Causa inusual de cianosis en el recién nacido: hemoglobina M / Unusual cause of cyanosis in the newborn: hemoglobin M

Resumen La hemoglobina M es un desorden hereditario infrecuente, causante de metahemoglobinemia y, por ende, cianosis. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son amplias y variadas, por lo que se debe considerar como diagnóstico diferencial en un recién nacido con cianosis sin otra causa aparente. A continuación, se presenta el caso de un recién nacido de 5 horas de vida con cianosis generalizada desde el nacimiento y con saturaciones de oxígeno de entre 60-70%, en el que se descartaron patologías como hipoxia perinatal, patología pulmonar o cardíaca y sepsis y se documentó un nivel de metahemoglobina elevado, reportado en 21,6%, con lo cual se estableció el diagnóstico de metahemoglobinemia. El tratamiento administrado fueron dos dosis de azul de metileno, pero no hubo respuesta clínica. Por este motivo, se realizó electroforesis de hemoglobina, la cual fue compatible con hemoglobina M (Iwate o Kankakee), lo que se confirma su causa congénita de metahemoglobinemia.

Abstract Hemoglobin M is a rare hereditary disorder that causes ethemoglobinemia and therefore cyanosis. The clinical manifestations of this condition differs considerably, so it should be considered as a differential diagnosis in a newborn with cyanosis, with no other apparent cause. The case of a 5 hours old newborn is presented below, with generalized cyanosis from birth with oxygen saturations between 60-70%, in whom, upon ruling out pathologies such as perinatal hypoxia, pulmonary disease, heart disease and sepsis, a high level of methemoglobin is documented, reported in 21,6%; the diagnosis of methemoglobinemia was established. The treatment administered was two doses of methylene blue with no response. For this reason, hemoglobin electrophoresis was performed, which was compatible with Hemoglobin M (Iwate or Kankakee), confirming its congenital cause.

Acidosis metabólica neonatal por síndrome de enterocolitis inducido por proteína de alimentos: reporte de caso / Neonatal metabolic acidosis caused by food proteininduced enterocolitis syndrome: a case report

El síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (FPIES, por su sigla en inglés) es una reacción alérgica no mediada por inmunoglobulina E (IgE) con síntomas gastrointestinales, como vómitos y diarrea. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y en una prueba de provocación para confirmarlo. Es una enfermedad desconocida en las unidades neonatales, debido a la inespecificidad de los síntomas en los recién nacidos. La cifra de metahemoglobina elevada es una opción sencilla de aproximación diagnóstica. Se describe el caso clínico de un recién nacido que ingresa al servicio de urgencias por deshidratación, letargia, vómitos, diarrea y acidosis metabólica grave con elevación de metahemoglobina, con mejora clínica y recuperación total tras el inicio del aporte de fórmula elemental. La sospecha diagnóstica se confirmó tras la prueba de provocación positiva.

Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) is a non-IgE mediated allergic reaction with gastrointestinal symptoms, such as vomiting and diarrhea. FPIES diagnosis is based on clinical criteria and on a food challenge test. It is an unknown disease in neonatal units due to its nonspecific symptoms in newborn infants. An elevated methemoglobin level is a simple way to approach diagnosis. Here we describe a clinical case of a newborn admitted to the emergency department because of dehydration, lethargy, vomiting, diarrhea, severe metabolic acidosis, and a high methemoglobin level. Clinical improvement and complete recovery was achieved after initiation of elemental formula. The diagnostic suspicion was confirmed after a positive challenge test.

Actividad de enzimas antioxidantes eritrocitarias en una muestra de adultos jóvenes y mayores del Valle Central, Costa Rica / Erythrocyte antioxidant enzymes in Costa Rica

Resumen Introducción El daño oxidativo provocado por los radicales libres de oxígeno, está relacionado con el proceso de envejecimiento, con diversas patologías y con el estilo de vida de las personas pero, en el organismo, existen defensas enzimáticas antioxidantes que confieren una debida protección. Objetivo Determinar la actividad enzimática de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), la catalasa (CAT) y la NADH metahemoglobina reductasa (NADH-MR) en una población costarricense de adultos jóvenes y mayores, para establecer el intervalo de referencia y evaluar el efecto de algunas condiciones donde se presenta daño oxidativo. Materiales y métodos Se determinó la actividad enzimática en una población de 110 individuos de entre 19 y 95 años de edad, utilizando el método propuesto por Ernest Beutler. Se estableció el intervalo de referencia de la población y se evaluó el efecto de la edad, patologías de fondo y el fumado, mediante estadística descriptiva. Resultados Conforme avanza la edad, las enzimas NADH-MR y la CAT disminuyeron su actividad eritrocitaria y la G6PD no presentó cambios significativos. No se encontró evidencia de cambio significativo en la actividad enzimática con respecto al hábito de fumado y las condiciones patológicas estudiadas. Conclusiones Es necesario realizar más investigación en factores ambientales y estilo de vida que influyen en la actividad enzimática antioxidante. El tamaño de las poblaciones, la ausencia de métodos estandarizados y las condiciones del ensayo pueden afectar los resultados y su grado de significancia. Por lo tanto, deben estandarizarse las metodologías, de manera que en futuros proyectos se evalúen los resultados de acuerdo con estas condiciones.

Abstract Introduction The oxidative damage caused by free oxygen radicals is related to the aging process, some pathologies and people's lifestyle. However, in the human body there are antioxidant enzymatic defenses that give us an adequate protection. Objective To determine the enzyme activity of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), catalase (CAT) and NADH methemoglobin reductase (NADH-MR), in a Costa Rican population of younger and older adults, in order to establish the reference range and to evaluate the effect of some conditions where oxidative damage occurs. Materials and methods The enzyme activity in a population of 110 individuals aged 19-95 years old was determined using the method proposed by Ernest Beutler. The population reference range was established and the effect of age, background pathologies and smoking were evaluated, using descriptive statistics. Results As age advances the enzyme NADH-MR and CAT decreased erythrocyte activity and G6PD presented no significant changes. Evidence of a significant change in the enzyme activity, with respect to the smoking habit and the pathological conditions, was not found. Conclusions It is necessary to carry out more research in terms of lifestyle and environmental factors, that influence the antioxidant enzyme activity. The size of populations, the absence of standardized methods and the conditions of the test can affect results and their degree of significance. For which methodologies should be standardized, so that in future projects the results can be evaluated according to these conditions.

Metahemoglobinemia severa secundaria a sobredosis de dapsona, reporte de caso / Severe metahemoglobinemia associated with dapsone overdosis. Case report / Metemoglobinemia severa secundária à sobredosagem de Dapsona, relato de um caso

Resumen: La metahemoglobinemia es una entidad clínica causada por la oxidación de la hemoglobina (Hb), específicamente del grupo hemo, transforma el hierro de un estado ferroso (Fe2+) a férrico (Fe3+++), dando como resultado la metahemoglobina (MetHb), la cual no es capaz de realizar enlaces con el oxígeno (O2) y por lo tanto no puede trasportarlo, condicionando una disminución en la oxigenación tisular. La Hb puede oxidarse debido a alteraciones genéticas de expresión variable o más frecuentemente por efecto adverso de sustancias exógenas, destacando fármacos como la dapsona. Se describe el cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de una paciente con metahemoglobinemia adquirida por sobredosis de dapsona.

Abstract: Methemoglobinemia is a clinical entity caused by oxidation of hemoglobin (Hb) specifically heme, transforming iron from a ferrous state (Fe2+) to a ferric state (Fe3+++), resulting in methemoglobin (MetHb), which is not capable of bonding with oxygen (O2), and therefore cannot transport it, conditioning tissue irrigation. Hb may oxidize due to variable expression genetic abnormalities expression, or more frequently, as an adverse effect related to exogenous substances, such as dapsone. This work describes the clinical picture, diagnosis and treatment of a patient with metahemoglobinemia-acquired secondary to dapsone overdose.

Resumo: A metemoglobinemia é uma entidade clínica causada pela oxidação da hemoglobina (Hb), especificamente do grupo heme, transformando o ferro de um estado ferroso (Fe2+) para um estado férrico (Fe3+++), dando como resultado a Meta-hemoglobina (MetHb), que não é capaz de fazer ligações com o oxigênio (O2) e, portanto, não pode transportá-lo, condicionando a diminuição na oxigenação tissular. A Hb pode oxidar-se devido a alterações genéticas de expressão variável, ou mais freqüentemente devido ao efeito adverso de substâncias exógenas, destacando drogas como a Dapsona. Descrevemos o quadro clínico, diagnóstico e tratamento de um paciente com metemoglobinemia adquirida por sobredosagem de dapsona.

Metahemoglobinemia durante a utilização de óxido nítrico em criança submetida a transplante cardíaco: relato de caso / Acquired methemoglobinemia during nitric oxide utilization in a pediatric heart transplantation: case report

Paciente de 7 anos, sexo masculino, portador de miocardiopatia restritiva relacionada ao gene BAG3 e histórico de hipertensão pulmonar com insuficiência tricúspede importante, admitido para avalição de transplante cardíaco. Após a cirurgia deu entrada na UTI estável mas evoluiu no 1º PO com acidose metabólica, choque refratário ao volume e hipoxemia refratária a manobras de fisioterapia. Os níveis de metahemoglobina foram dosados e o óxido nítrico foi imediatamente suspenso. Iniciou-se administração endovenosa de azul de metileno na dose 3mg/kg com melhora progressiva do quadro clínico. Os níveis de metahemoglobina eram 29,05 e 5,2 ao início e final da administração da droga, respectivamente. Conclusão: Metahemoglobinemia deve ser suspeitada em pacientes que utilizam NO. Níveis elevados de metahemoglobina no sangue podem ser incompatíveis com a vida. O tratamento deve ser instituído de forma rápida e eficaz.

A 7-year-old boy was admitted for evaluation to heart transplantation with a restrictive cardiopathy congenital associated to BAG3 gene. During childhood, he developed high pulmonary hipertension with a significant tricuspid insufficiency. At first post-operative, patient has evoluted with metabolic acidosis, shock refractory to volume and refractory hypoxemia presented at maneuvers physiotherapy. The levels of methemoglobin were checked on laboratory and the nitric oxide was immediately suspended. It started the administration of methylene blue in 3 mg/kg with progressive improvement of clinical situation. Levels of metheboglobin were 29,05 before the treatment and 5,2 after methylene blue administration. Conclusion: Metahemoglobinemia must be suspected in patients using NO. Elevated levels of metahemoglobin may be incompatible with life. Treatment should be instituted quickly and effectively.

Cyanosis by methemoglobinemia in tadpoles of Cochranella granulosa (Anura: Centrolenidae)

Tadpoles inhabit generally well oxygenated rivers and streams, nevertheless they were found in areas with limited oxygen availability inside the rivers. To assess this feature, I examined factors that influence centrolenid tadpole behaviour using Cochranella granulosa. The tadpoles were reared in well-oxygenated and hypoxic environments and their development, survivorship and growth were compared. The tadpoles in oxygenated water acquired a pale color, while tadpoles in hypoxic water grew faster and were bright red and more active. In the oxygenated water, the ammonium, which had its origin in the tadpoles’ urine and feces, was oxidized to nitrate. In contrast, in the hypoxic treatment, the nitrogen compounds remained mainly as ammonium. Presumably, the nitrate in oxygenated water was secondarily reduced to nitrite inside the long intestine coils, because all symptoms in the tadpoles point to methemoglobinemia, which can occur when the nitrite passes through the intestine wall into the bloodstream, transforming the hemoglobin into methemoglobin. This could be checked by a blood test where the percentage of methemoglobin was 2.3% in the blood of tadpoles reared in hypoxic condition, while there was a 19.3% level of methemoglobin in the blood of tadpoles reared in oxygenated water. Together with the elevated content of methemoglobin, the growth of the tadpoles was delayed in oxygenated water, which had high nitrate content. The study about quantitative food-uptake showed that the tadpoles benefit more from the food in hypoxic water, although they spent there more energy moving around than the tadpoles living in oxygenated but nitrate-charged water. Rev. Biol. Trop. 58 (4): 1467-1478. Epub 2010 December 01.

Los renacuajos por lo general viven en ríos y arroyos bien oxigenados, sin embargo, como han sido encontrados en áreas con disponibilidad de oxígeno limitada en los ríos, se estudió como influye este factor en su comportamiento. Renacuajos de Cochranella granulosa fueron criados en ambientes bien oxigenados y de hipoxia para comparar su desarrollo, supervivencia y crecimiento. En el agua que no fue cambiada durante al menos un mes, los renacuajos mostraron diferencias en su desarrollo cuando vivían en agua hipóxica u oxigenada. Los renacuajos en el agua aireada tenían un color pálido, mientras que en la hipóxica fueron más activos y de un color rojo brillante. En el agua hipóxica, el nitrógeno que se originó de la orina y las heces de los renacuajos se mantuvo principalmente en forma de amonio; en cambio, el amonio fue oxidado a nitrato en el agua aireada. Presumiblemente, el nitrato en el agua oxigenada se redujo secundariamente a nitrito dentro del intestino, ya que todos los síntomas en los renacuajos que vivían en esta agua apuntaron a una metahemoglobinemia, que se produce cuando el nitrito pasa a través de la pared del intestino a la corriente sanguínea transformando la hemoglobina en metahemoglobina. Esto pudo comprobarse mediante un análisis sanguíneo en donde el porcentaje de metahemoglobina fue del 2.3% en la sangre de los renacuajos criados en condición hipóxica y de un 19.3% de metahemoglobina en aquellos criados en agua aireada. En la misma forma en que la metahemoglobina aumenta en la sangre de los renacuajos que viven en agua oxigenada, su crecimiento disminuye en agua con alto contenido de nitrato. El estudio cuantitativo de la ingestión de nutrientes mostró que el crecimiento de los renacuajos se beneficia más de los alimentos en agua hipóxica, a pesar de que los renacuajos son más activos en sus movimientos que los que viven en agua oxigenada pero cargada de nitratos.

Metahemoglobinemia en lactantes por ingestión de agua subterránea / Metahemoglobinemia in nursing by base groundwater consumption

Fundamento: La metahemoglobina es una ferritoprotoporfirina idéntica a la hemoglobina pero posee su átomo de hierro en un estado de oxidación de Fe 3+ (férrico). En estas condiciones no es capaz de intercambiar O2 y se anula su función. Objetivo: Conocer la tendencia actual de la metahemoglobinemia y su comportamiento. Método: Se realizóun estudio ecológico descriptivo sobre la incidencia de la metahemoglobinemia en niños menores de un año en el período comprendido de enero de 2002 a diciembre de 2007, con el propósito de a partir de los datos ofrecidos por la revisión de las historias clínicas de los egresados con este diagnóstico se tienen en cuenta los datos referidos a la edad, procedencia, tipo de agua que ingiere, lactancia y sistemas de disposición de excretas y residuales líquidos de las viviendas de los niños afectados. Resultados: Existió un desplazamiento de la incidencia hacia núcleos urbanos propiamente dichos, con sistemas individuales de disposición de excretas y residuales, a diferencia de la etapa anterior donde predominaban las áreas agrícolas, principalmente dedicadas al cultivo de la caña de azúcar. Continúan figurando los niños entre uno y tres meses de edad como los principales afectados, y el agua subterránea, la lactancia artificial o mixta y los sistemas individuales de disposición de excretas el principal componente en el ciento por ciento de los pacientes. Conclusiones: La incidencia se comportó similar a años anteriores.

Intoxicación por nitratos y nitritos en pediatría: presentación de un caso y revisión / Nitrate and nitrite poisoning in children: case report and review

Presentamos un paciente con metahemoglobinemia grave atendido en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), del hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” de la ciudad de Guayaquil, por ingesta accidental de nitrito de sodio; además una revisión bibliográfica.En nuestro medio no es frecuente la intoxicación por estas sustancias ya que la ingesta de agua de pozos subterráneos no es común; pero dado el aumento del consumo de embutidos (fiambres), carnes mantenidas en refrigeración y alimentos en conservas que utilizan nitratos y/o nitritos como conservantes y para mejorar las propiedades organolépticas de dichos productos, hay que tener siempre en mente esta modalidad de intoxicación, sobre todo en niños pequeños que tienen sus mecanismos de reducción de metahemoglobina (MHb) poco desarrollados, por lo que en casos graves, puede ser fatal, si no se instaura el tratamiento específico y a tiempo; de allí la importancia de contar con centros debidamente equipados en toxicología que atiendan las 24 horas y que orienten el tratamiento y ayuden a la obtención de ciertos antídotos.

We present a case of a patient with metahemoglobinemia in the Intensive Care Unit due to the ingestion of sodium nitrite.In our society the poisoning due to nitrate and nitrite is rare but due to meats maintained in refrigeration and canned foods the incidence has increased. In children metahemoglobin process is not fully developed qualified medical professionals should treat this type of poisoning if the proper treatment is not given poisoning could be fatal. That is why it is very important to know that this type of poisoning exists.

Intoxicación por sustancias metahemoglobinizantes: Estudio retrospectivo de 39 pacientes

Con el propósito de caracterizar las intoxicaciones por sustancias formadoras de metahemoglobina, desde los puntos de vistas etiológico, clínico y terapéutico, se realizó un estudio retrospectivo de 39 pacientes egresados del Centro Nacional de Toxicología en el período de 1988 a 1995, con este diagnóstico. Se encontró que los nitritos en forma de sales constituyeron la principal causa de intoxicación (71,05 %). Los síntomas aparecieron generalmente en la primera hora. La cianosis apareció en el 97,37 % de los pacientes. Las cifras de metahemoglobina no se relacionaron con la magnitud ni la severidad de la intoxicación. El tratamiento con vitamina C resultó ineficaz en reducir las cifras de metahemoglobina, no así el azul de metileno que logró reducir los valores por debajo del 2 % en los casos en que se usó. No se presentaron complicaciones y la estadía hospitalaria fue, como promedio, 48 h.

In order to characterize the poisonings caused by methahemoglobin-forming substances from the etiological, clinical and therapeutic points of view, a retrospective study of 39 patients discharged from the National Toxicology Center from 1988 to 1995 with this diagnosis was conducted. It was found that nitrites in form of salts were the main cause of paisoning (71.05 %). Symptoms generally appeared during the first hour. Cyanosis was observed in 97.37 % of the patients. Methahemoglobin figures were not associated with the magnitude or severity of poisoning. Treatment with vitamin C was not efficient to reduce the methahemoglobin figures. However, it was possible to diminish the values under 2 % in those cases treated with methylene blue. There were no complications and hospital stay was of 48 hours as an average.